药物警戒
药品不良反应/事件报告表
姓名
出生日期
治疗疾病
就诊医院
年龄
国籍
民族/种族
体重（kg）
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怀疑药品名称
生产企业名称
生产批号
并用药品名称
生产企业名称
生产批号
过程描述
报告者姓名
职业
报告者联系方式
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